Анкета

Уважаемые родители, вся предоставленная вами информация будет строго конфиденциальна.

ФИО ребёнка _________________________________________________________

Дата рождения ребёнка_________________________________________________

Адрес регистрации ребёнка _____________________________________________

_____________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ребёнка _________________________________

_____________________________________________________________________

Условия проживания (нужное подчеркнуть) частный дом, квартира, съёмная квартира, общежитие, барак, другое ______________________________________

Домашний телефон ____________________________________________________

ФИО матери, дата рождения, образование, место работы, должность, рабочий телефон, мобильный телефон ___________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ФИО отца, дата рождения, образование, место работы, должность, рабочий телефон, мобильный телефон ___________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вид семьи (нужное подчеркнуть) многодетная (указать, количество детей, сколько школьников, сколько дошкольников), малообеспеченная (только в том случае, если получаете выплаты в соц. защите), неполная, повторный брак (указать, до рождения этого ребёнка или после), сводные дети, другое ________

_____________________________________________________________________

Состояние здоровья вашего ребёнка (нужное подчеркнуть) хронические заболевания (указать какие), инвалидность, слабое зрение, слух, аллергические реакции (указать какие), другое __________________________________________

Есть ли ограничения для занятия физической культурой? Если да, то какие? ____

____________________________________________________________________

Нуждается ли Ваш ребёнок в зимнем или летнем оздоровительном загородном лагере, санаторном лечении, психологической помощи, правовой защите, другое ____________________________________________________________

Посещает ли ваш ребёнок кружки, клубы, секции в школе? Если да, то какие? _________________________________________________________________

Посещает ли ваш ребёнок кружки, клубы, секции вне школы? Если да, то какие? _________________________________________________________________

Какую помощь вы можете оказать учителю (изготовление ксерокопий, умение рисовать, обеспечение канцелярскими товарами, помощь в ремонте и уборке класса и т.д.)_________________________________________________________

Другая информация____________________________________________________

__________________________________________________________________