Ф.И.О. ребёнка: ___________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________

Адрес проживания и прописки:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Родители:

Мать (ФИО)______________________________________________________________________

Статус (многодетная, мать- одиночка, др):

____________________________________________________________________________

Образование: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Место работы, должность: _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Контактный телефон: сот._____________________________дом.____________________

Отец (ФИО) ______________________________________________________________________

Образование: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Место работы, должность: ____________________________________________________ ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Контактный телефон: сот.___________________________

Другие родственники:

ФИО(брат, сестра, бабушка, дедушка)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Сведения о здоровье ребёнка:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Увлечения ребёнка:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________