Анкета для родителя

Ф. И. О. ребёнка:

___________________________________________________________________

Год, число, месяц рождения:

___________________________________________________________________

Заболевания ( если такие имеются ):

___________________________________________________________________

Адрес прописки:

___________________________________________________________________

Адрес проживания:

___________________________________________________________________

Родители ( или лица их заменяющие ):

Мать: (Ф. И. О. )

___________________________________________________________________

(дата рождения) ____________________________________________________

(место работы)

___________________________________________________________________

(должность) ________________________________________________________

(образование) ______________________________________________________

(Телефон) __________________________________________________________

Отец: (Ф. И. О. )

___________________________________________________________________

(дата рождения) ____________________________________________________

(место работы)

___________________________________________________________________

(должность) ________________________________________________________

(образование) ______________________________________________________

(Телефон) __________________________________________________________

Официальный доход семьи на одного человека:

___________________________________________________________________

Особые отметки:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Число: __________________Роспись: _________________